APP in REUMATOLOGIA

Editor: Fausto Salaffi

SIPAS (SImple Psoriatic Arthritis Screening questionnaire)

 In Italia la prevalenza dell’artrite psoriasica (APs) nella popolazione generale è pari allo 0,5%¹ mentre, tra i soggetti con psoriasi (PsO), raggiunge una percentuale compresa tra il 6 ed il 44%.  Nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati diversi strumenti di screening, con lo scopo di identificare precocemente fra i pazienti con PsO quelli che presentano manifestazioni suggestive di artrite. Inoltre, le più recenti linee guida internazionali nella gestione del paziente con PsO raccomandano l’impiego dei questionari per definire la presenza di APs. La maggior parte di tali questionari, tuttavia, è stata validata in un contesto di popolazioni indipendenti e in diversi setting clinici. La specificità e la sensibilità di questi strumenti sono risultate ben al di sotto del 50%, escludendo per di più le forme poliarticolari di artrite⁵. Da sottolineare, inoltre, la mancanza di una versione italiana, validata in ambito dermatologico e reumatologico.

Il SIPAS (SImple Psoriatic Arthritis Screening questionnaire) è uno strumento valido, efficiente e di semplice utilizzo nella pratica ambulatoriale. Le diverse tappe dello sviluppo del SIPAS hanno comportato: (1) l’identificazione di una popolazione specifica di pazienti, (2) lo sviluppo e la selezione di una serie numerosa di item, (3) la semplificazione del numero degli item, (4) la verifica della consistenza interna del questionario, (5) la preliminare fase di pre-test (studio pilota) del prototipo dello strumento e (6) lo studio finale di validazione. L’analisi della consistenza interna ed il “pilot-testing” del SIPAS sono stati condotti su 109 pazienti con PsO. Sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi, rapporti di verosimiglianza (LR+ e LR-) e probabilità post-test dei 5 item identificati sono stati determinati allo scopo di identificare la migliore combinazione possibile. Complessivamente, 24 (22%) dei 109 pazienti (probabilità pre-test) sono risultati affetti da APs, in accordo con i criteri classificativi CASPAR.
Il valore di LR+ dei 5 item è risultato compreso fra 2.1 e 3.1. La verifica della probabilità post-test è stata indagata mediante la formula di Bayes (nota anche come teorema di Bayes o teorema della probabilità delle cause).
Il SIPAS si conferma come utile strumento di screening e di supporto al “referral” reumatologico nei pazienti con PsO

DETAIL (DETection of Arthritis in Inflammatory boweL diseases)

Le manifestazioni muscoloscheletriche sono i sintomi extra-intestinali di più frequente riscontro nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI). La presenza di un’artropatia infiammatoria è riportata dal 4% al 23% dei pazienti, a seconda dei criteri classificativi utilizzati. Le manifestazioni flogistiche articolari in corso di MICI appartengono allo spettro delle “spondiloartriti sieronegative” (SpA). Della famiglia delle SpA fanno parte diverse entità nosologiche, in particolare la spondilite anchilosante (SA), l’artrite psoriasica (AP), le artriti reattive, le SpA indifferenziate e, come già accennato, le SpA associate a MICI. Queste patologie condividono un background genetico comune e le problematiche infiammatorie, oltre ad intestino ed articolazioni, possono riguardare altri organi come la cute (psoriasi, eritema nodoso) e l’occhio (uveite anteriore). Nonostante la nota associazione tra MICI e SpA, a tutt’oggi il ritardo diagnostico, prevalentemente per le forme che coinvolgono lo scheletro assiale, si attesta tra gli 8 e gli 11 anni dall’insorgenza dei sintomi [5].
Ad oggi, esistono già alcuni strumenti di screening per il referral reumatologico dei pazienti con MICI [6-9], tuttavia sono prevalentemente rivolti all’impegno infiammatorio del rachide, mentre è noto come una quota significativa di soggetti manifesti unicamente una oligo o poliartrite periferica. Inoltre, questi strumenti di screening mostrano una scarsa sensibilità nelle fasi precoci del coinvolgimento infiammatorio del rachide. Per ovviare al persistente ritardo diagnostico e fornire un razionale strumento di “referral” al gastroenterologo è stato proposto e validato (vedi allegato PDF) un questionnario autosomministrato, denominato DETAIL (DETection of Arthritis in Inflammatory boweL diseases) allo scopo di identificare precocemente i segni/sintomi di SpA in pazienti con MICI ed indirizzarli all’attenzione del reumatologo

The prediCtion seveRe/crItical ouTcome In Covid-19 (CRITIC-App)

Riconoscere i malati critici nelle prime fasi della malattia è una priorità strategica per la gestione clinica dei pazienti COVID-19, per consentire che le strategie di cura possano essere modificate e i servizi medici possano essere distribuiti razionalmente per massimizzare l’efficacia clinica e ridurre il rischio di mortalità in ospedale.

Allo scopo di creare un modello di analisi individualizzato del rischio di ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) o di morte per i pazienti con polmonite da SARS-CoV2 come strumento per la gestione clinica rapida dei pazienti ospedalizzati, abbiamo adottato un modello di regressione multivariata. Tra tutte le variabili analizzate, il Charlson comorbidity Index (CCI), è risultata avere la maggiore importanza relativa con un valore Wald di 15,99 (p<0,0001), seguita dal punteggio di severità delle lesioni pleuro-parenchimali alla TAC del torace (Wald 13,41; p=0,0002) e dall’età (Wald 10,94; p=0,0009). Il ICC ha dimostrato un’eccellente capacità discriminatoria, con un AUC di 0,854 (p=0,0001). Con il punto di cutoff ottimale di 3, la sensibilità era dell’83,8%, la specificità del 69,6% e il rapporto di verosimiglianza positivo (LR+) era di 2,76. L’età ha dimostrato un AUC di 0,838 (p=0,0001). Con il punto di cutoff ottimale di 69,9, la sensibilità era del 94,6%, la specificità del 68,1% e l’LR+ era di 2,97. L’AUC per il punteggio di gravità TAC era 0,824 (p=0,0001). La sensibilità era del 64,9%, la specificità dell’84,4% e il LR+ era del 4,17% con il cutoff ottimale di 53. Il risultato del LR+ ottenuto al punto di cutoff ottimale per le tre variabili produce un valore complessivo post-TP dell’89 per cento. Abbiamo, pertanto, creato un’applicazione per smartphone semplice e di facile impiego, basata su questi risultati per rilevare il rischio di ricovero in terapia intensiva o di morte nei pazienti con polmonite da SARS-CoV2 (1). Tale nomogramma, che include l’età, l’indice di comorbidità e il punteggio di gravità della TAC, può essere utilizzato per stratificare il rischio nei pazienti con polmonite grave da SARS-CoV2 al momento dell’ammissione.

Comprehensive Rheumatologic Assessment of Frailty (CRAF) index

Il concetto di fragilità è oggetto di crescente interesse nell’ultimo decennio, anche in relazione al fenomeno della “transizione demografica” e, benché ampio spazio vi sia stato dedicato dalla letteratura scientifica, non è stato raggiunto, tuttora, un pieno accordo circa i criteri più corretti per identificarlo. Esiste, invece, generale consenso nel ritenere la fragilità uno stato biologico età-dipendente, caratterizzata da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici e correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità. Due sono essenzialmente i paradigmi che definiscono la fragilità:

• il paradigma biomedico, secondo il quale la fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse;
• il paradigma bio-psico-sociale, secondo il quale la fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute.

Un’oggettivazione alternativa della fragilità è stata proposta da Rockwood con il Frailty Index (FI), che tiene conto del numero di deficit accumulati nel tempo, all’interno di una lista molto ampia. Questa definizione è basata sul concetto che la fragilità sia uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi. Allo scopo di adattare tale concetto all’artrite reumatoide abbiamo sviluppato e validato il Comprehensive Rheumatologic Assessment of Frailty (CRAF), utilizzando metodi consolidati (1). L’Indice CRAF è uno strumento multidimensionale composto da dieci domini: stato nutrizionale, debolezza, cadute, comorbidità, polifarmaci, attività sociale, dolore, affaticamento, funzione fisica e depressione. La validità convergente è stata valutata correlando i punteggi del CRAF con il Frailty Instrument for Primary Care del Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE-FI) e altre misure applicate nello studio. La discriminazione è stata valutata utilizzando le curve operative (ROC). La procedura dei modelli di regressione logistica multivariata è stata utilizzata per valutare il contributo relativo dei singoli determinanti sull’indice CRAF. I dati per tutti i pazienti sono classificati in base ai cutoff del CRAF, utilizzando i criteri di Clegg come segue:

• un punteggio da 0 a 0,12 rappresenta i pazienti robusti;
• un punteggio >0,12 a 0,24 rappresenta i pazienti con fragilità lieve;
• un punteggio >0,24 a 0,36 rappresenta pazienti con fragilità moderata;
• un  punteggio >0,36 rappresenta i pazienti con fragilità grave.

L’indice CRAF ha dimostrato una solida validità e una buona accuratezza discriminante. L’età avanzata e l’elevata attività dell’artrite contribuiscono ai livelli di fragilità più elevati. L’implementazione dell’indice CRAF nella pratica clinica potrebbe rappresentare un importante passo avanti nella cura dei pazienti con artrite reumatoide e fragilità, attraverso la disponibilità di interventi più appropriati. 

SMARTSENS – SIMPLE EROSION NARROWING SCORE

La radiologia convenzionale è la metodica di imaging diagnostico di maggiore rilevanza nella pratica clinica quotidiana del reumatologo. Un’approfondita conoscenza della semeiotica radiologica è indispensabile per la precoce e corretta identificazione delle lesioni elementari nell’artrite reumatoide. Nella letteratura reumatologica e radiologica degli ultimi anni si è registrato un costante incremento di contributi orientati alla caratterizzazione ed alla valutazione semiquantitativa e quantitativa delle erosioni. Alcuni dei metodi di scoring radiologici (indice di Larsen, indice di Sharp, indice di Sharp modificato, indice di Genant, volti alla quantificazione del danno erosivo, hanno evidenziato un elevato grado di affidabilità, validità e sensibilità e si sono imposti come “gold standard” nei trial clinici per lo studio dell’efficacia del trattamento farmacologico.  La mancata standardizzazione delle tecniche radiografiche impiegate, l’utilizzo di diversi sistemi di punteggio radiologico, il differente numero di articolazioni esaminate, la variabilità intra e inter-osservatori, i difformi criteri nella scelta dei lettori e la difficoltà di valutare la progressione radiologica negli stadi più avanzati dell’artrite reumatoide e la complessità, sono solo alcuni dei limiti connessi con l’impiego di tali metodiche.  La corretta identificazione e la valutazione dell’entità del danno erosivo non dovrebbero essere confinate al solo ambito dei trial terapeutici. Ogni reumatologo dovrebbe, nella pratica clinica di tutti i giorni, essere in grado di applicare tali metodi di scoring per la valutazione dell’efficacia terapeutica. A tale riguardo, il Simple Erosion Narrowing Score – SENS, si propone come metodo radiologico semplice, affidabile e rapido.  Tale metodo, basato sul metodo di Sharp modificato da van der Heijde , somma il numero di articolazioni con erosioni e quello con riduzione della rima articolare, valutando le stesse sedi articolari. A ciascuna articolazione viene assegnato lo score di 1, se è presente almeno una erosione e uno di 1 per la riduzione della rima articolare se è presente una riduzione dello spazio articolare pari allo score di 1 o più in base al metodo originale (cioè almeno una riduzione focale della rima articolare). Pertanto, lo score per ciascuna articolazione può essere compreso fra 0 e 2. Le erosioni vengono punteggiate in 32 articolazioni delle mani e in 12 dei piedi e la riduzione della rima articolare in 30 e 12 articolazioni rispettivamente. Lo score totale del metodo SENS è compreso fra 0 e 86.
Obiettivi dell’applicazione “Smart – SENS” sono quelli di fornire al reumatologo utili elementi nel riconoscimento delle lesioni elementari in radiologia convenzionale e nell’applicazione del metodo “Simple Erosion Narrowing Score – SENS” per la valutazione della progressione radiologica, in corso di artrite reumatoide.

RheumaLAB

 RheumaLab è un ambizioso progetto mirato alla stesura di un ‘trattato on line’ in grado di fornire una messa a punto aggiornata sulle principali tematiche di interesse Reumatologico. La natura “in progress” del portale garantisce un costante aggiornamento sulle principali tematiche di interesse specialistico.
Impostato per utilizzare al meglio le potenzialità del Web, il portale, basato su tecnologie di ultima generazione, è suddiviso in sezioni e in percorsi di approfondimento con “iperlink” alle principali banche dati ed archivi scientifici (PubMed, Scopus, Medscape), permettendo l’accesso alle pubblicazioni internazionali di riferimento.
RheumaLab ha l’obiettivo primario di informare e approfondire le numerose tematiche reumatologiche, raccogliendo materiali scientifici originali, e organizzare focus coordinati da esperti. Sul sito è possibile consultare il curriculum vitae e il profilo scientifico di ciascun componente della Faculty.

Gli aggiornamenti ed i casi clinici saranno anche resi disponibili in formato PDF.

I contenuti scientifici saranno inseriti “on line” in fasi progressive. Questo consente un costante arricchimento del materiale. Lo spazio Web del progetto fornisce, quindi, la base per il lavoro on line di una redazione allargata, coinvolgendo Opinion Leader ed esperti della materia.